Epilepsili Kadınlarda Hamilelik

Sitemizde Cv' si bulunan Erkan Karagöz adlı çevirmenin tıp alanındaki örnek çeviri metni. Erkan Karagöz cv ve iletişim bilgilerine ingilizce çevirmen sayfasından ulaşabilirsiniz.

Uygulama Parametreleri güncellemesi:

Epilepsili kadınlarda yönetim sorunları - hamilelik odaklı (bir kanıta dayalı derleme):

Obstetrik komplikasyonlar ve nöbet frekansında değişim

ÖZET

Amaç: Epilepsili kadınların (EK) hamilelik esnasında bakımıyla ilgili, diğer kadınlara kıyasla hamilelik komplikasyon veya diğer tıbbi problem gelişme riski, nöbet frekansında değişim, status epilepticus riski ve hamilelik esnasında nöbetsiz kalma hızı dahil, yönetim sorunlarının kanıtlarını tekrar değerlendirmek.

Yöntemler: Genel nörolog, epileptolog ve eczacılardan oluşan 20 üyeli bir komite, 1985 ve Şubat 2008 tarihleri arasında yapılandırılmış literatür derlemeleri ve ilgili makalelerin sınıflamasından elde edilen kanıtları değerlendirdi.

Bulgular: Antiepileptik ilaç alan EK için, sezaryen doğum veya geç hamilelik kanaması riskinde herhangi bir ciddi derecede (beklenenden 2 kattan fazla yüksek) ve erken kontraksiyon veya erken travay ve doğum riskinde de (beklenenden 1.5 kattan fazla yüksek) orta derecede artmış risk saptanmamıştır. Sigara içen EK'de hamilelik esnasında erken kontraksiyon ve erken travay riski muhtemelen ciddi derecede artar. Hamilelik öncesindeki en az 9 ay boyunca nöbet geçirilmemesi, hamilelik esnasında nöbet geçirmeme olasılığının (%84-92) muhtemelen yüksek olmasını sağlayabilir.

Tavsiyeler: Epilepsili kadınlara (EK), hamilelik öncesindeki en az 9 ay boyunca nöbet geçirmemeleri halinde muhtemelen yüksek bir olasılıkla hamilelik esnasında nöbet geçirmeyecekleri (%84-92) (Düzey B) söylenmelidir. Ancak, sigara içen EK'ye de sigaranın hamilelik esnasında erken kontraksiyon, erken travay ve doğum riskini muhtemelen ciddi derecede arttırdığı mesajı verilmelidir (Düzey C). Neurology® 2009;73:126-132

GLOSSARY

AAN = American Academy of Neurology; CI = güven aralığı; OR = olasılık oranı; RR = göreceli risk; EK =  epilepsili kadınlar.

Son ABD popülasyon tahminleri¹ ve epilepsi prevalansı,² yaklaşık yarım milyon epilepsili kadının (EK) çocuk doğurma yaşında olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda, her 1000 doğum yapan kadından 3 - 5'inin EK olduğu da tahmin edilmektedir.³ Epilepsi, kendiliğinden nüks eden nöbetlerle ve tedavide tipik olarak günlük, uzun vadeli antiepileptik ilaç (AEİ) rejimi kullanılmasıyla tanımlanır. Epilepsili kişilerin büyük kısmında nöbetler kontrollü ve kişi sağlıklıdır ve dolayısı ile çocuk doğurma dâhil, her türlü normal yaşam faaliyetini gerçekleştirmeleri beklenir.

Bu Parametre ve diğer 2 Parametre, 1998 Uygulama Parametrelerinin güncelleştirilmiş halidir.⁴ Hamile veya hamilelik planlayan EK'nin klinik yönetimi hakkında bilgi sağlayan çok sayıda yeni çalışmayı analiz etmek amaçlı Uygulama Parametrelerinin geliştirilmesi için ileri metodoloji kullanılmıştır.

Birlikte Epilepsia'da yayınlanmıştır.

Yazarların afiliasyonları makalenin sonunda listelenmiştir.

The Mission Statements of the Quality Standards Subkomite (QSS) and Therapeutics and Technology Assessment (TTA) Subcommittee, Conflict of Interest Statement, QSS members, TTA members, AAN classification of evidence, Classification of Recommendations (ek e-1 - e-5) yanında tablo e-1 - e-4, Neurology® Web sitesi www.neurology.org'da ek veriler sunulmuştur.

Quality Standards Subcommittee tarafından 5 Kasım 2008'de; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee tarafından 15 Kasım 2008'de; Practice Committee tarafından 18 Aralık 2008'de; ve AAN Board of Directors tarafından 25 Mart 2009'da onaylanmıştır.

The Milken Family Foundation tarafından desteklenmiştir.

Beyan: Yazarların teşekkürleri makalenin sonunda verilmiştir.

Yazışma adresi ve reprint istekleri için the American Academy of Neurology, 1080

Montreal Avenue, St. Paul, MN

Bu Parametrede 2 genel klinik soruya dair kanıtlar özetlenmiştir:

1. Epilepsili olmayan kadınlara kıyasla, EK'de a) Sezaryen doğum; b) preeklampsi; c) hamileliğe bağlı hipertansiyon; d) erken kontraksiyonlar veya erken travay ve doğum; e) kanama komplikasyonları; ve f) spontan

düşük dahil, hamilelikle ilişkili komplikasyon riski artmış mıdır?

2. Hamile kalan EK'de, a) nöbet frekansında değişim; b) status epilepticus riski; ve c) eğer EK hamilelikten önceki son 9 ayda nöbetsizse, nüks nöbet riski dâhil, hamilelik esnasında epilepsiyle ilgili komplikasyon riski nedir?

ANALİTİK SÜRECİN TANIMI Panel formasyonu. The American Academy of Neurology (AAN) tarafından genel nörologlar, epileptologlar ve AEİ deneyimine sahip eczacılardan oluşan bir uzman paneli oluşturuldu. Panele obstetrik uzmanı ve obstetrik ve teratolojide uzman hemşireler de dâhil edildi. Bu çaba Milken Family Foundation'dan alınan grantla da desteklendi.

Literatür derlemesi ve makale seçimi. 1985 ve Aralık 2005 tarihleri arasında yayınlanan ilgili makaleler için MEDLINE, MEDLINEIn-Process, Current Contents, Biologic Abstracts ve BIOSIS previews'de bir literatür taraması yaptık. Aralık 2005 ve Haziran 2007 arasında araştırma güncellendi, Şubat 2008'de de bazı başlıklar için manüel araştırma yapıldı. Rastgele bir sınır tarih olarak 1985 tarihi seçildi çünkü bu nispeten yeni makalelerin mevcut uygulamayı ve AEİ kullanım paternlerini daha iyi yansıttığı ve dolayısı ile bu değerlendirme için erken yayınlara göre daha uygulanabilir ve güvenilir olduğu düşünülmekteydi. Kullanılan araştırma terimleri nöbet/epilepsi, katamenyal epilepsi, hamilelik, antikonvülzanlar, antiepileptik ilaçlar, teratogenez, doğum defektleri, hamilelik kaydı, bilişsel sonuç, vitamin K, folat/folik asit, emzirme, oral kontraseptifler, polikistik over sendromu, hormon replasman tedavisi, menapoz, perimenapoz ve fertiliteydi. Araştırma insan olguların kullanıldığı makalelerle sınırlıydı ve özetin İngilizce olduğu tüm lisanlar dâhil edildi. Eksik referanslar ve derleme makalelerin ve primer araştırmada meta-analizlerin bibliyografilerini gözden geçirerek ikincil bir araştırma da yaptık.

Literatür araştırmasıyla toplam 876 özet saptandı. İlgili makaleleri bulmak için, 2 panel üyesi her bir özeti taradı. 2 panel üyesinden biri makalenin potansiyel olarak ilgili olduğuna karar verdiyse, özetin tam makalesi elde edildi. Genelde, özetlerin epilepsiye bağlı nöbetlerden ziyade eklampsiyle, teratogenez veya plasental AEİ metabolizması gibi temel mekanizmalarla ilgili olduğu veya panelin hazırladığı sorularla ilgili olmadığı kanaati oluştuysa, bu özetler ileri analizden çıkarıldı .

Derlemesi yapılacak 285 özet seçildi. 4 panel üyesi makaleleri tam haliyle okudu ve her bir klinik soruyla ilgili olanları saptadı. Makalelerin bu derlemenin analizine dahil edilmesi için bir hamile EK kohortunda hamilelikle veya epilepsiyle ilgili komplikasyon frekansını saptamaları gerekiyordu. Klinik sorularıyla ilgili eş makaleler de uygun bir makaleye dâhil edildi.

Çalışma sınıflaması ve etki ölçümleri. Nöbetsiz EK'de nüks nöbetlerle ilgili olan soru hariç, makaleler AAN kanıt şeması prognostik sınıflamasına göre sınıflandı (Neurology® Web sitesi www.neurology.org'da ek e-4A). Nöbetsiz EK'de nüks nöbetlerle ilgili makaleler AAN kanıt şema tarama sınıflamasına göre sınıflandı (ek e-4B). Bu şemanın seçilme nedeni, bu soruyla klinik olarak en ilgili olanın göreceli nöbet nüks riskinden ziyade mutlak risk olmasıydı. Makaleler 4 panel üyesince ayrı ayrı sınıflandı. Makalelerin kategorizasyonundaki uyumsuzluk tartışma ve konsensüsle çözüldü.

Hamilelikle ilişkili komplikasyonlar için, hamile EK'deki komplikasyon sıklığıyla epilepsili olmayan hamile kadınlardaki sıklığı mukayese etmeyen çalışmalar düşük kanıt sınıfıyla değerlendirildi. Epilepsiyle ilgili komplikasyonlar için, hamile ve hamile olmayan EK'deki komplikasyon sıklığını mukayese etmeyen çalışmalar düşük kanıt sınıfıyla değerlendirildi.

Aynı zamanda, maskeli sonuç değerlendirmesi olmayan veya göreceli risk (RR) veya olasılık oranlarını (OR) belirlemek üzere yeterince bilgi sağlamayan çalışmaların derecesi düşürüldü. Sezaryen doğum, preeklampsi, hamileliğe bağlı hipertansiyon, spontan düşük ve status epilepticus gibi aşikâr objektif sonuçlar maskeli sonuç değerlendirmesinden muaf tutuldu. Çalışmaların heterojenitesinden dolayı metaanaliz yapılamadı.

Mümkünse, epilepsi ile hamilelikle ilişkili komplikasyonlar veya hamilelikle epilepsiyle ilişkili komplikasyonlar arasındaki ilişkiler OR ile saptandı. Makalede bildirilmeyen OR'lerin hesabı yazım paneli tarafından yapıldı. Sadece Sınıf I makalelerde⁵ bildirilen verilerin ayrıntısını elde etmek için, yazarlarla kişisel olarak temas kuruldu. 2 x 2 tablonun hücrelerinden biri 0 olduğunda, OR'nin hesaplanması için her bir hücreye 0.5 eklendi.⁶

Bu Parametrenin amacına yönelik olarak, orta derecede artmış risk OR 1.5 - 2 ve ciddi derecede artmış risk 2 veya üzerinde OR ile tanımlandı.

OR'lerin %95 güven aralığı (CI), kesinlik ölçümü için kullanıldı. Negatif çalışmaların, %95 CI'nın üst sınırına dayalı yüksek riski ekarte etmeye yeteceğine karar verildi. Bu bağlamda, OR 1.2 ile birlikte %95 CI 0.6 - 1.7'lik önemli ölçüde artmış komplikasyon riskine sahip olmayan çalışmanın orta derecede artmış komplikasyon riskini dışlamaya yetecek derecede hassas olmadığına karar verildi.

Uygulama tavsiyelerinin gücü ek e-5'de bulunan şema kullanılarak kanıt sınıfıyla doğrudan ilişkilendirildi.

KANIT ANALİZİ EK'nin hamilelikle ilişkili komplikasyon riski yüksek midir? EK'de hamilelikle ilişkili komplikasyonlar için dâhil etme kriterlerini karşılayan 25 makale vardı. Bazı makaleler 1'den fazla soruya cevap verebilmekteydi. Bu 25 makaleden 9'u Sınıf III veya üstü olarak derecelendi (tablo e-1).

Sezaryen doğum. 1 Sınıf I çalışma⁵ göre AEİ alan EK'de sezaryen doğum riski epilepsisi olmayan kadınlardan çok daha yüksek değildir (OR 1.04, %95 CI 0.71-1.52). 1 Sınıf II çalışmaya⁷ göre de AEİ alan EK'de sezaryen doğum riski epilepsisi olmayan kadınlardan çok daha yüksek değildir (OR 1.24, %95 CI 0.99 -1.55). Ancak, her iki çalışma da orta derecede artmış riski dışlamaya yetecek kadar hassas değildir.

3 Sınıf III çalışma (OR 17.88, %95 CI 4.73-67.58⁸; OR 1.58, %95 CI 1.10 -2.25⁹; ve OR 2.2, %95 CI 1.42-3.41¹⁰) önemli ölçüde artmış riski belgelemiştir.

Bazı çalışmalarda yüksek yanlılık riski ve istatistiksel belirsizlik hariç, Sınıf III çalışmalarda gözlenen Sınıf I ve II çalışmalara kıyasla artmış sezaryen doğum oranını açıklayacak yeterince bilgi yoktur.

Yorum. 1 Sınıf I ve 1 Sınıf II çalışmadan elde edilen kanıtlar temelinde, AEİ alan EK'nin sezaryen doğum riski muhtemelen ciddi derecede yüksek olmadığı söylenebilir. Sınıf I ve Sınıf II çalışmaların istatistiksel kesinliği olmaması ve çok sayıda Sınıf III çalışmadan elde edilen kanıtlar nedeniyle, sezaryen doğumda riskin orta derecede yüksek olması mümkündür.

Preeklampsi. 1 Sınıf I çalışmaya göre⁵ AEİ alan EK'de preeklampsi riski epilepsisi olmayan kadınlardan çok daha yüksek değildir (OR 1.4, %95 CI 0.66 -3.15). Ancak, bu çalışma artmış riski dışlayacak kadar hassas da değildir.

2 Sınıf II çalışmaya göre AEİ alan EK'de preeklampsi riski epilepsisi olmayan kadınlardan çok daha yüksek değildir (RR = 0.8, %95 CI 0.2-2.9¹¹ ve OR 1.24, %95 CI 0.77-1.99⁷). Bu çalışmalar artmış riski dışlayacak kadar hassas da değildir.

Yorum. AEİ alan EK'de yüksek preeklampsi riskini destekleyecek veya reddedecek yeterli kanıt yoktur.

Hamileliğe bağlı hipertansiyon. 1 Sınıf II çalışmaya göre AEİ alan EK'de hamileliğe bağlı hipertansiyon riski epilepsisi olmayan kadınlardan çok daha yüksek değildir (OR 1.4, %95 CI 1.1-1.9)⁷. Diğer bir Sınıf II çalışmaya (OR 0.7, %95 CI 0.3-1.6)¹¹ göre risk önemli ölçüde yüksek değildir ancak artmış riski dışlayacak kadar hassas da değildir.

2 Sınıf III çalışmaya (OR 7.8, %95 CI 0.8-76.9⁸ ve OR 1.2, %95 CI 0.7-2.1¹⁰) göre de risk önemli ölçüde yüksek değildir. Bu çalışmalar ciddi derecede artmış riski dışlayacak kadar hassas da değildir.

Yorum. 2 ihtilaflı Sınıf II çalışmaya dayalı olarak, EK'de hamileliğe bağlı hipertansiyon riskini destekleyecek veya reddedecek yeterli kanıt yoktur.

Erken kontraksiyonlar ve erken travay ve doğum. 1 Sınıf I çalışmaya⁵ göre AEİ alan EK'de erken kontraksiyon veya erken travay ve doğum riski epilepsisi olmayan kadınlardan çok daha yüksek değildir (OR 0.51, %95 CI 0.19 -1.36).

1 Sınıf II çalışmaya¹² göre aynı zamanda sigara içen kontrol kadınlara kıyasla sigara içen EK'de risk daha yüksektir (OR 3.4, %95 CI 1.8-6.5) (veri kontrollere kıyasla tüm EK için geçerli değildir). 1 Sınıf III çalışmaya göre¹³ de risk daha yüksektir (p < 0.05). Diğer bir Sınıf III çalışma⁸ ise önemli ölçüde artmış bir riski ortaya koyamamıştır ancak ciddi derecede artmış riski dışlayacak kadar hassas da değildir (OR 8.24, %95 CI 0.92-70.32). Bir Sınıf III çalışmaya¹¹ göre risk önemli ölçüde yüksek değildir ancak ciddi derecede artmış riski dışlayacak kadar hassas da değildir (RR 0.7, %95 CI 0.3-1.4). Bir kategorik, x² istatistiğinde, erken doğum hızlarının kontrollerden farklı olmadığı bildirilmiş (p = 0.3)⁹ ve diğer bir çalışmada da kontrollere kıyasla EK'nin çocuklarında gestasyonel yaş farkı belirlenmemiştir (EK = 38.06, SD 1.42 vs kontrol = 38.17, SD 3.58 hafta).¹⁰

Yorumlar. 1 Sınıf I çalışmanın kanıtları temelinde, AEİ alan EK'nin hamilelik esnasında erken kontraksiyon ve erken travay ve doğum riskinin orta derecede artması mümkün değildir. Ancak, 1 Sınıf II çalışmadan elde edilen kanıtlar, sigara içen EK'de hamilelik esnasında erken kontraksiyon ve erken travay ve doğum riskinin sigara içen epilepsi olmayan kadınlardan ciddi derecede daha yüksek olabileceğini düşündürmektedir.

Hamilelikle ilişkili kanama komplikasyonları. 1 Sınıf I çalışmaya⁵ göre AEİ alan EK'de geç hamilelik kanama riski epilepsisi olmayan kadınlardan çok daha yüksek değildir (OR 1.18, %95 CI 0.70 -1.97). 1 Sınıf III çalışma¹¹ da riskin yüksek olmadığını göstermiştir (RR 0.9, %95 CI 0.4 -2.0). Ancak, iki çalışma da ciddi derecede artmış riski dışlayacak kadar hassas değildir.

Yorum. 1 Sınıf I ve 1 Sınıf III çalışmanın kanıtları temelinde, AEİ alan EK'nin hamilelik esnasında it is geç hamilelikle ilişkili kanama komplikasyonu riski ciddi derecede artmamıştır. Ancak, bu çalışmaların istatistiksel kesinliği olmaması nedeniyle, orta derecede artmış bir risk yok demek mümkün değildir.

Spontan düşük. 1 Sınıf III çalışma¹⁴ kontrol kadınlara kıyasla AEİ alan EK'de spontan düşük riskinin daha düşük olduğunu göstermiştir (%6.9 vs %7.5). Kontrol grupta OR hesaplaması için bir payda sunulmamıştır.

Yorum. EK'de yüksek spontan düşük riskini destekleyecek veya reddedecek yeterli kanıt yoktur.

EK'de hamilelik esnasında epilepsi ile ilgili komplikasyon riskinden artış olur mu? 25 makale EK'de hamilelikte epilepsiyle ilgili komplikasyonlar için dahil etme kriterlerini karşıladı.

Nöbet frekansında değişim. Hamile EK ile hamile olmayan EK'de nöbet frekansındaki değişimi kıyaslayan hiçbir çalışma yoktur; dolayısı ile doğru bir altın standart karşılaştırma grubu yoktur. Bu nedenle, tüm çalışmalar Sınıf IV olarak nitelendirilmiştir (tablo e-2). 3 makalede^15-17 her bir hastanın (hamilelik başına) hamilelik dışı nöbet frekansı kendi kontrolü olarak kabul edilmiştir. 154 hamileliğin değerlendirildiği bir çalışmada,¹⁵ nöbet frekansı hamilelik öncesi nöbet frekansına göre %54 vakada değişmemiş (%95 CI 0.46 - 0.62) (48 nöbetsiz hasta dâhil [%31]), %14 vakada azalmış (%95 CI 0.10-0.21) ve %32 vakada artmıştır (%95 CI 0.25- 0.40). Bu çalışmada, nöbet frekansı arttığında AEİ dozu da yükseltilmiştir.

78 hamileliğin değerlendirildiği diğer bir çalışmada,¹⁶ majör nöbetler için nöbet frekansı hamilelik öncesi nöbet frekansına göre %72 vakada değişmemiş (%95 CI 0.61 - 0.81) (Wilcoxon testi p > 0.50 önemli farklılıklar için), %14 vakada azalmış (%95 CI 0.08-0.24) ve %14 vakada artmıştır (%95 CI 0.08- 0.24). Bu çalışmada, nöbet frekansı arttığında AEİ dozu da yükseltilmiştir.

93 hamileliğin değerlendirildiği üçüncü bir Sınıf IV çalışmada,¹⁷ hamilelik nöbet frekansının bazale göre farklı olmadığı anlaşılmıştır (p = 0.42). Kesin sayılar verilmemiştir, ancak bildirilen yüzde değişim şöyledir: %61 değişmemiş, %24 azalmış, %15 artmış. Nöbet artışının idiyopatik epilepsiden (%7) ziyade parsiyel epilepside (%29) olması beklenir. Bu çalışmada AEİ dozları değiştirilmemiştir.

Diğer bir Sınıf IV çalışmada¹⁸ karşılaştırma olarak hem geriye dönük hatırlama hem de postpartum ileriye dönük nöbet frekansı kullanılmıştır. Bu 74 AEİ uyumlu hasta ile yapılan çalışmada, nöbet frekansı %80 vakada değişmemiş (%95 CI 0.69 - 0.87), %4 vakada azalmış (%95 CI 0.01-0.11) ve %16 vakada artmıştır (%95 CI 0.01- 0.16). Bu çalışmada AEİ dozu değiştirilmemiştir.

Diğer bir makalede¹⁹ postpartum nöbet frekansı karşılaştırma amacı ile kullanılmıştır. 138 hamilelik bu çalışmada, nöbet frekansı %80 vakada değişmemiş (%95 CI 0.72 - 0.86), %3 vakada azalmış (%95 CI 0.01-0.07) ve %17 vakada artmıştır (%95 CI 0.12- 0.25). Bu çalışmada AEİ dozu değiştirilmemiştir.

Bu çalışmalarda nöbet frekansı değişmeyen hastaların yüzdesi %54 ila 80 arasında değişir. En yüksek değişmeyen nöbet frekansı oranı, serum düzeyleriyle belgelenen %80 ile AEİ uyumlu hastalardadır.¹⁸ Nöbet azalma oranı %3 ila %24 arasında ve nöbet artış oranı da %14 ila %32 arasında değişir.

Ne yazık ki, bu çalışmaların hiçbirine EK'de nöbet frekansının doğal stabilitesi hakkında bilgi sağlayabilecek doğru bir hamile olmayan EK mukayese grubu dahil edilmemiştir. Bu bilgi olmadan, nöbet frekansında gözlenen değişim doğrudan hamileliğe de atfedilebilir.

Yorum. Hamile EK'de nöbet frekansındaki değişimi belirleyecek yeterli kanıt yoktur.

Status epilepticus. Hamile EK ile hamile olmayan EK'de status epilepticus riskini kıyaslayan hiçbir çalışma yoktur. Dolayısı ile, tüm çalışmalar Sınıf IV olarak derecelendirilmiştir (tablo e-3). 2 toplum temelli çalışmada hamilelik esnasında EK'de status epilepticus frekansının %0-1.3 (0/154, %0, %95 CI 0.00-0.3¹⁵; 1/78 konvülsif status epilepticus, %1.3, %95 CI 0.00-0.07¹⁶; ve 0/89, %0, %95 CI 0.00-0.04¹⁷) olduğu bildirilmiştir. Benzer şekilde, yaklaşık 2,000 hamilenin dâhil edildiği büyük bir ileri dönük, ancak toplum temelli olmayan çalışmada²⁰ 1,956 hamilenin 36'sında status epilepticus (%1.8, %95 CI 0.01- 0.03) saptanmıştır. Bu 36 status epilepticus atağından 12'si konvülsif ve 24'ü nonkonvülsiftir.

Bir öykü karşılaştırması olarak kullanılabilecek benzer bir epilepsi popülasyonundan edinilmiş bilgi olmasa da, bu tahminler farklı epilepsi tiplerine sahip geniş bir hasta serisinden elde edilen %1.6'lık yıllık status epilepticus frekansına yakın bir değerdir.²¹ Bu mukayese bize status epilepticusun hamilelik esnasında daha sık gelişmediğini düşündürmektedir. Ancak, bu çalışmalarda hamile olmayan EK mukayese grubunun olmaması hamilelik esnasında göreceli status epilepticus riskini belirleme şansı vermemektedir.

Yorum. EK'de yüksek status epilepticus riskini destekleyecek veya reddedecek yeterli kanıt yoktur.

Daha önce nöbetsiz olan EK'de nöbet nüksü. 2 Sınıf II makale^16,17 hamilelikten önceki 9 ay içinde nöbet geçirmeyen EK'li kişilerde %84-92'sinin hamilelik esnasında da nöbet geçirmediğini düşündürmektedir (tablo e-4). Bir çalışmada¹⁶ 45 hamile EK'den 38'i  (%84; CI 0.71-0.92) ve diğer bir çalışmada da¹⁷ 51 hamile EK'den 47'si (%92; CI 0.82- 0.97) nöbetsiz kalmıştır.

Daha büyük bir Sınıf III makale²² hamilelikten önceki 1 yıl içinde nöbet geçirmeyen EK'den %80'inin hamilelik esnasında nöbetsiz kaldığını düşündürmektedir (kesin sayı verilmemiştir). Bir Sınıf III makale ise hamilelikten önceki 10 ay içinde nöbet geçirmeyen EK'den %74'ünün (%95 CI 0.62-0.82) hamilelik esnasında nöbetsiz kaldığını düşündürmektedir.¹⁸ Bir Sınıf III makale^16,17 de hamilelikten önceki 9 ay içinde nöbet geçirmeyen 54 EK'den %94'ünün (%95 CI 0.85-0.98) ve hamilelikten önceki 1 yıl içinde nöbet geçirmeyen 48 EK'den %92'sinin (%95 CI 0.80-0.98) hamilelik esnasında nöbetsiz kaldığını göstermiştir.¹⁹ Bu sonuçlar kanıt sınıfı ve çalışmaların örnek boyutu açısından tümüyle istikrarlıdır.

Yorum. 2 Sınıf II makale, EK'nin hamilelikten önceki en az 9 ay - 1 yıl boyunca nöbetsiz kalması halinde hamilelik esnasında nöbetsiz kalma oranının %84-92 olduğunu göstermiştir.

TAVSİYELER Hamile ve hamilelik planlayan EK ile görüşmede şunlar söylenmelidir:

• AEİ alan EK'de, sezaryen doğum riskinde muhtemelen ciddi bir (beklenenden 2 kattan fazla yüksek) risk artışı yoktur (Düzey B). Ancak, AEİ alan EK'de orta derecede artmış bir sezaryen doğum riski (beklenenden 1.5 kattan fazla yüksek) vardır (Düzey C).
• AEİ alan EK'de, geç hamilelik kanaması riskinde muhtemelen ciddi bir (beklenenden 2 kattan fazla yüksek) bir artış yoktur (Düzey B).
• AEİ alan EK'de, hamilelik esnasında erken kontraksiyon veya erken travay ve doğum riskinin orta derecede artmış (beklenenden 1.5 kattan fazla yüksek) olması beklenmez (Düzey B).
• Sigara içen EK'de hamilelik esnasında erken kontraksiyon veya erken travay ve doğum riski ciddi derecede artıyor olabilir (Düzey C).
• EK'nin hamilelikten önceki en az 9 ay boyunca nöbetsiz kalması halinde hamilelik esnasında nöbetsiz kalma olasılığı yüksektir (%84-92) (Düzey B).
• Artmış preeklampsi, hamilelikle ilişkili hipertansiyon, spontan düşük, nöbet frekansında değişim veya status epilepticus riskinde artışı destekleyecek veya reddedecek yeterli kanıt yoktur (Düzey U).

KLİNİK BAĞLAM Bu uygulama Parametrelerinin en önemli bulgularından bazıları göstermediği şeylerdir. Hamilelik esnasında EK'de beklenen obstetrik komplikasyon riskinde artış olduğunu düşündürecek aslında kesin kanıtlar yoktur. Bu, bize obstetrik komplikasyon hızının EK'de genel popülasyondan farklı olmadığını düşündürmektedir.

Dahası, bulgular hamilelik esnasında nöbet veya status epilepticus oranında bir artış veya nöbetsiz EK'de hamilelik esnasında nöbet relapsı riskinde bir artış da düşündürmemektedir. Nöbetsiz EK'nin hamilelik esnasında nasıl davrandığı verileri, EK'nin muhtemelen nöbetsiz kalacağını gösterir, ki hamilelik planlayan hastalarının nöbet geçirmesini engellemeye çalışan doktorları rahatlatıcı bir bilgidir.

Umulur ki bu bilgi, hamile kalan EK'de hakiki sağlık komplikasyon riskinin yüksekliğine (veya düşüklüğü) yönelik yeni bir bakış açısı sağlayabilir ve hem hasta hem de doktorun anksiyetesini ve bu klinik duruma bağlı gelişen damgalamayı azaltmaya hizmet edebilir.

GELECEK ARAŞTIRMALAR İÇİN TAVSİYELER

EK'de preeklampsi, hamileliğe bağlı hipertansiyon ve spontan düşük riskinin artıp artmadığını saptamak için daha güçlü kanıtlara ihtiyaç vardır. Bu riskler eşli kontrol gruplarının kullanıldığı geniş, ileriye dönük çalışmalarda değerlendirilmelidir. Spesifik AEİ'nin obstetrik sonuçlar üzerindeki etkileri de henüz araştırılmamıştır ve daha fazla çalışmaya konu olmalıdır. AEİ kullanan hamilelerin sonuçlarını değerlendirme amaçlı veri tabanları bu tür bilgi için potansiyel bir kaynak olabilir. Hamilelik esnasında nöbet artışı risklerinin, ileriye dönük bazal bilgi kullanılarak değerlendirilmesi gerekir. Bu analiz tipi hamilelik esnasında nöbet artış nedenleri hakkında daha fazla bilgi sunacaktır. Bu nedenler AEİ uyumsuzluğu, hamilelik metabolizması nedeniyle düzeylerin düşmesi veya uykusuz gecelerden göre daha komplike olabilir. Örneğin, hamilelik esnasında hormonal değişimlerin nöbet frekansı üzerindeki etkisi dikkatli bir ileriye dönük çalışmada değerlendirilebilir.

YAZARLARIN AFİLİASYONLARI

University of Miami (C.L.H.), Miami, FL; University of Maryland (J.H., T.Y.T., A.K.), Baltimore; Emory University (P.B.P., K.J.M.), Atlanta, GA; New York University School of Medicine (J.A.F.), New York; Columbia University (W.A.H.), New York, NY; University of Calgary (S.W.), Alberta, Canada; Kansas University Medical Center (G.S.G.), Kansas City; Centers for Disease Control and Prevention (D.T.), Atlanta, GA; New York Medical College (B.S.K.), New York; Johns Hopkins University (P.W.K.), Baltimore, MD; Harvard Medical School (J.N.R., L.H.), Boston, MA; University of Wisconsin-Madison School of Pharmacy (B.G.); University of Tennessee Health Science Center (C.A.H.), Memphis; private practice (A.N.W.), Newport, RI; New York University (B.V.), New York; Texas A&M University Health Science Center (R.F.); University of Pennsylvania (C.L.), Philadelphia.