İngilizce Türkçe Tıbbi Çeviri

Sitemizde Cv' si bulunan İngilizce Türkçe Tercüman Pelin ŞAHİN 'e ait İngilizce Türkçe Tıbbi Çeviri dökümanı. Pelin ŞAHİN cv ve iletişim bilgilerine İngilizce Türkçe tercüman sayfasından ulaşabilirsiniz.

KONTROLLÜ HİPOTANSİYON

Cerrahi sırasında kansız bir ameliyat sahası oluşturmak için hipotansiyon durumunun kesin indüksiyonuna kontrollü hipotansiyon denir. Temiz bir ameliyat sahası için kardiyak debisi %20 ya da daha fazla oranda azaltıldığı takdirde gerçekleştirilebilir. Kardiyak debisinde redüksiyon olmaksızın hipotansiyon, istenmedik kanamayı beraberinde getirir. Bu yüzden teknik belki de kardiyak debisinde kontrollü redüksiyonlardan biri ya da kontrollü sirkülasyon olarak ifade edilebilir.

Bu kontrolün uzantısı ya da buna ek olarak doku oksijenasyonunun sürdürülebilmesi için ilkelerin uygulanması, tekniğin güvenirliliğinin bir ölçütüdür. Bir çok örnekte hipotansiyon indüksiyonuna kanı spesifik bölgelerden çevirmek için postural manipülasyon yardımcı olur.

Uzun yıllardır, cerrahlar kendilerini tablo 33-1 de özetlenen hemostaz başarısı için lokal metodlarla tatmin etmişlerdir. Ayrıca belli planlanmamış durumlarda daha genel anestetik metodların etkileri kansız bir saha sağlamaktadır. Bu yüzden bir çok cerrah spinal anesteziyi sadece sağladığı mükemmel relaksasyon için değil, ayrıca kanamadaki azalmanın ikincil avantajı için istemektedir.

1946 yılında Gardner, beyin tümörü cerrahileri sırasında kanamayı azaltmak için arteriyotomi tekniğini tanıtmıştır. Preoperatif olarak kan hastadan çekilir, antikoagüelende saklanır ve cerrahinin sonunda yeniden enjekte edilir. 1948 yılında Gillies kan basıncını düşürmek ve kanamayı azaltmak için total spinal blok tekniğini uygulamıştır. Aynı yılda gagliyonik bloke edici ajanlar tanıtılmış ve hipotansiyonu spinal bloğa eşit dağıtacağına dair söz vermiştir. Enderby hipotansiyona farmakolojik bir yaklaşım geliştirmiştir ve 1952'de metot, kısa etkili gagliyonik bloke edici ajanların, trimetafanın, uygulanmasıyla ileriye tasfiye edilmiştir.

CERRAHİ SIRASINDA KANAMA: Kan damarları kesildiğinde kanama meydana gelir. Cerrahi müdahale anatomik devamlılığın bozulduğunun göstergesidir ve en önemli cerrahi ilkelerinden biri de dikkatli hemostazdır.

Bütün bunların herkesçe bilinmesine rağmen, kanamaya etki eden ve belki de onu aşırı yapan bir çok faktör vardır. Bunlar geniş kapsamda Gillies tarafından gözden geçirilmiştir. Bu çeşitli etkileri hasta, "cerrahi" ve "anestetik faktörler" olarak gruplandırmak uygundur.

KANAMANIN KONTROLÜ: Hemostaz metodlar oldukça fazladır, fakat lokal ve genel olarak sınıflandırılabilir. Önceleri, kloroform ve özellikle spinal anestezi altında gerçekleştirilen operasyonlarda, sahanın kansız olması uygun görülüyordu. Çünkü kan basıncı redüksiyonu açıkça ciddi bir değişkendi ve emniyetli hipotansiyon oluşturmanın yollarını aramak oldukça doğaldı. Hipotansiyon oluşturmanın manasını anlamak için, normal kan basıncının devamlılığını sağlayan faktörler anlaşılmalıdır. Uygunluğu ve tenkiti için Tablo 33-3 ve Şekil 33-1 listelenmiştir.

İLKELER: Kontrollü hipotansiyonu uygulamak için kooperatif bir cerrahi takım gereklidir. Bir yandan anestezistler teknik açıdan eğitilmeli ve hasta dağılımında yetenekli olmalıdırlar. Bütün ilaçlar ve acil durumlar için gereçler sağlanmalıdır. Diğer yandan, cerrahlar yetenekli ve itinalı olmalı ve fizyolojinin içerdiği teknik bilgilere de sahip olmalıdırlar. Bütün bunlar bu tekniğin fizyolojik trespasın çarpıcı bir örneği olduğunu kabul eder.

Hipotansiyonun emniyeti 2 önermeye dayanmaktadır:

1-     Kan basıncı redüksiyonunun uzantısı kontrol edilebilir.

2-     Süreç tersine çevrilebilirdir.

Etkili fakat emniyetli hipotansiyonun bu amaçlarını gerçekleştirmek için bazı genel kurallar izlenmelidir.

1.      Hastaların Seçimi: Teknik için uygun bir ihtiyaç ve indüksiyon olmalıdır ve hiçbir sıkı kontredikasyon olmamalıdır.

2.      Kan Volümü: Hipotansiyonun indükasyonundan önce, hastanın normal bir kan volümü ve yeterli hemoglobin seviyesi olmalıdır. Kan volümüne boya dilüsyon ve ya izotop tekniğiyle karar verilmelidir.

3.      Kan Kaybının Replasmanı: Kanın vasküler bölgeyi devamlı olarak tamamen doldurmasını sağlamak için kan kaybının meydana geldiğinde değiştirilmesidir. Bu ilke yukarıda bahsedilenin bir sonucudur. Bunu sağlamanın iki yolu vardır:

1.    Yeterli infüzyon sistemi, tercihen 16 iğne takımı

2.    Sünger ağırlığının gravimetrik belirliliği ve ya kromium işaretli hücreler ve sintilasyon sayacını ( Alpert tekniği) kullanarak kan volümünün devamlı ölçümüyle kan kaybının tahmini.

4.      Postürün Kullanımı: Ağırlık, venalarda birincil olmak üzere bağımlı damarlarda kanın birleşmesine sebep olur ve kalbe venöz dönüşünü azaltır. Venalar kapasitans damarlar olarak bilinir ve relaks arteryallerden geçen ya da dilate venalardan ileriye itilmeyen ekstra kan volümünü düzenler. Eğer arteriyaler dilatasyon ortaya çıkarsa, ?? kan kapillaar boyunca ilerler ve kalbe kan dönüşü yeteri venöz yatağı seviyesinden daha da fazlalaşır; kan basıncı sırtüstü pozisyonda aynı kalır. Venapleji ortaya çıktığında ve venamotor refleksleri bloke edici ajanlarla obtune edildiğinde, insan vücudunu baş yukarı yatırmak venöz birleşmesine sebep olacaktır. Hipotansiyon derecesi bu koşullarda yatış açısına göre oransaldır.

Hasta yatırıldığında, vücutta basınç gradyanı oluşacaktır. Kalp seviyesinin üstünde, basınç az olacak ve kalp seviyesinin altında basınç kalp seviyesinden yüksek olacaktır. Basınçtaki farklılık aşağıdaki gibi hesaplanabilir: Her bir 2,5 cmlik dikey yükseklik için ( ya da yaklaşık olarak standart bir masanın 3 derece eğimi) sistolik basınçta 2 mm Hg redüksiyon vardır. Baş yukarı 36 derece yatırılmış bir hastada, baş kalp seviyesinin üstünde dikey olarak yaklaşık 30 cm yükseltilecek ve selebral sirkülasyon, basıncı kalp seviyesinden daha düşük olan 25 mm Hg olacaktır.

Baş yukarı duruşu, selebral kan akışında belirgin bir redüksiyon meydana getirdiğinden her bir hasta için kritik kan basınç seviyesi belirlemek gerekmektedir. Bu selebral iskemi belirtilerini üretmesinden daha az önemli olmalıdır. Deneyler gösteriyor ki, sağlıklı bir bireyde 60 mm Hg branşiyel arter basıncı ve 25 derece baş yüksekliğinin olması emniyetli kabul edilmektedir. Emniyetli seviye kan akışı yeterli olduğu sürecedir. Ortalama arteriyal kan basıncı (sistolik basınç değil) belirtilen akışta çok önemlidir. Selebral iskeminin belirtileri tanınmalıdır. 1) düzensiz solunum, 2) düzensiz kardiyak ritimleri, 3) kesilen yüzeyden kanın tamamen yok olması ( sahanın temizliğinin sağlanması).

Genel olarak, operatif alan vücudun diğer bölgelerinin yukarısına yükseltilmelidir. Ekstremine ameliyatlarda, bunu başarmak kolaydır. Abdominal ameliyatlarda, masayı eğmek istenen etkiyi üretir. Nöroşurjide ve baş ve boyun cerrahilerinde 15 ila 25 derecelik baş yukarı pozisyonuna izin verilir ve bu yeterlidir. Oturma pozisyonu tehlikelidir. Operatif alan etkili iskemi delilleri için anestezistler tarafından dikkatlice gözlemlenmelidir.

5.      Kan Basıncını Kontrol Eden Faktörlerin Bilgisi: Bunlar, 1)sinir sistemi regülasyonu, 2)kardiyak debisi, 3)sirkülatör durumu (periferik rezistans, total kan volümü, kan akışkanlığı, damarların elastikliği), 4)hormonel ve hümoral faktörler, 5)fiziksel faktörleri içerir.

6.      Hipotansiyon Oluşturma Şekilleri: Bütün durumların incelenmesi, kan basıncının hangi seviyeye ulaşılması gerektiğini belirleyecektir. Bu karar verildiğide hipotansiyon iki aşamasa sağlanır:

1)      İndüksiyon - basıncın zemine ulaşmasını içerir.

2)      Mentönans- zeminin düzenli sürekli devamlılığını içerir.

7.      Anestetik Ajanlar: Bir çok anestetik ajanla beraber anestezinin derinliği önemli bir rol oynar. Derin düzlemler bloke edici ajanlar tarafından oluşturulan hipotansiyon derecesinde belirgin bir şekilde potansiyel yaratırlar. Daha hafif düzlemlerde belli ajanlar, hipotansiyon indüksiyonunu kısa süre engelleyen katekolaminde önemli bir yükselmeye sebep olurlar. Eter, panküronyum ve ketamin bazı örneklerdir.

Halotani izofluran ve enfluran, ganglionik ajanlarının hipotansif hareketlerinin önemli uzantılarını sağlarlar. Halotan %0.5 ila %1 konsantrasyonlarında etkili bir hipotansif ajanıdır. Ayrıca kontrollü resiprasyon da kullanılırsa, halotanla beraber düzenli bir hipotansif durumu elde etmek zor olur. Halotan tarafından oluşturulan hipotansiyon genellikle verilen basınç seviyesi için gangliyonik ajanların işlevinden daha aktif kanamayı beraberinde getirir. Anestetik olarak kullanılacaksa, halotanın kısa etkili bloke edici ajanların küçük başlangıç testi dozlarının kullanılması tavsiye edilir; çünkü, endorganlar halotanın varlığı durumunda bloke edici davranışlara daha hassas gözükür.

Gevşeticiler ayrıca uzantı etkisine sahiptir ve hipotansiyon derecesi ve süresi tekniğin gangliyonik blokör ya da aralıklı pozitif basınç solunumu gibi diğer yaklaşımları kullanıp kullanmamasına göre artırılabilir.

8.      Kontrollü Resiprasyon Tekniği: Kontrollü resiprasyon, gangliyonik bloke edici ajanlarla başlatılan hipotansiyonu 3 yolla geliştirebilir:

1)      Torasik solunumsal pompanın normal mekanizmasını engeller,

2)      Venözün kalbe özellikle sol tarafa dönüşünü kontrol eder,

3)      Pulmoner vasküler yatağın kapasitesini azaltılır.

Herhangi bir hava yolu basıncı son olarak pulmoner yatağı ve akciğer dokusu yoluyla göğüsteki büyük damarlardan geçiş yapar. PaCO2 aşırı katekolamin salgılamasına sebep olacaktır. Diğer yandan, hipoventilasyon ve düşük PaCO2 ile birlikte, basınçta düşüş gerçekleştirmek zor olabilir. Watson venöz tonunun PaCO2 ile ters olarak değiştiğini göstermiştir. Pratikte bu gözlemler, hipotansiyon indüksiyonu için hafif yüksek PaCO2 nin devamlılığıyla ve daha sonra devemlılık için biraz daha düşük PaCO2 yi oluşturmk için kullanılır.

9.      Hipotansiyonun Sürekli Olmaması: Öncelikle yaraları kapatmak için gerçekleştirilir. Aktif kanama kontrol edilir, bu sırada normotansiyonu düzeltmek için vazopresör ilaçları kullanılabilir.

10.  Titiz Postoperatif Bakım: Bu en gerekli olan kuraldır. Kan basıncının devamlı denetlenmesi en az 6 sat için zorunludur.